Demande d'aide d'un proche Soutien gratuit et confidentiel. N’hésitez pas à nous contacter. Formulairede demande d'aide « * » indique les champs nécessaires Étape 1 sur 2 50% Étape 1Date* JJ slash MM slash AAAA Sélectionnez la ville de résidence du membre de l’entourage*Veuillez faire un choixCarignanChamblyHenryvilleLacolleMarievilleMont Saint-GrégoireNoyanRichelieuRougemontSaint-Alexandre-d'IbervilleSainte-Angèle-de-MonnoirSaint-Blaise-sur-RichelieuSaint-CésaireSaint-Georges-de-ClarencevilleSaint-Jean-sur-RichelieuSaint-Paul-de-l'Île-aux-NoixSaint-ValentinSainte-Anne-de-SabrevoisSaint-Mathias-sur-RichelieuVenise-en-QuébecAutreSi votre municipalité n'apparait pas c'est que vous n'habitez pas sur le territoire que nous desservons. Visitez le site Avantdecraquer.com pour connaitre l'association qui répondra à vos besoins.Autre ville Étape 2Prénom*Nom*Téléphone*Étape 2 - Téléphone Cochez ici si nous pouvons laisser un message à ce numéro Courriel Mon proche est*Mon fils / ma filleMon père / ma mèreMon frère / ma soeurMon conjoint / ma conjointeMon petit-fils / ma petite filleMembre de ma famille élargieUn(e) ami(e)AutreMon proche souffre de*Je ne sais pasDépressionPsychoseSchizophrénieTrouble anxieuxTrouble bipolaire (maniaco-dépression)Trouble de la personnalité limite (Borderline)AutreAutre problématiqueDiagnostic confirmé ?* Oui Non Avant de prendre contact avec moi, j'aimerais que vous sachiez...Consentement Je comprends que selon le code d’éthique de l’organisme les membres de l’équipe doivent : 1- En tout temps préserver l'anonymat de leurs clients et garder confidentiels les renseignements personnels ; 2- Respecter le secret d'éthique ou le secret partagé, en raison de la nature même du travail d'équipe et des exigences du travail multidisciplinaire auquel ils sont appelés 3- Faire preuve de discrétion à l'égard des personnes qui font appel à leurs services 4- Divulguer les renseignements personnels tenus par l'organisme qu'avec mon autorisation ou dans le cas prévu par la Loi sur la protection des renseignements dans le secteur privé.RGPD* En foi de quoi je signe
