Référence d'un professionnel Soutien gratuit et confidentiel. N’hésitez pas à nous contacter. Formulairede référence « * » indique les champs nécessaires Étape 1 sur 2 50% Étape 1Date* JJ slash MM slash AAAA Sélectionnez la ville de résidence du membre de l’entourage*Veuillez faire un choixCarignanChamblyHenryvilleLacolleMarievilleMont Saint-GrégoireNoyanRichelieuRougemontSaint-Alexandre-d'IbervilleSainte-Angèle-de-MonnoirSaint-Blaise-sur-RichelieuSaint-CésaireSaint-Georges-de-ClarencevilleSaint-Jean-sur-RichelieuSaint-Paul-de-l'Île-aux-NoixSaint-ValentinSainte-Anne-de-SabrevoisSaint-Mathias-sur-RichelieuVenise-en-QuébecAutreSi votre municipalité n'apparait pas c'est que vous n'habitez pas sur le territoire que nous desservons. Visitez le site Avantdecraquer.com pour connaitre l'association qui répondra à vos besoins.Autre ville Étape 2Informations du professionnelPrénom du professionnel*Nom du professionnel*Téléphone du professionnel*Courriel du professionnel* Titre professionnel*Veuillez choisir un titreMédecinTravailleuse socialePsychologuePsychiatrePolicierIntervenant socialAutreAutre titre professionnelÉtablissement / Organisme*Veuillez choisir un établissement/organismeCentre hospitalierCentre de criseCLSCService de policeAutreAutre établissement / organismeService / Département*Veuillez choisir le service/départementAccueil psychosocialServices des urgencesServices externe de psychiatrieServices interne de psychiatriePremier épisode psychotiqueAutreAutre service / départementInformations de la personne référéePrénom de la personne référée*Nom de la personne référée*Téléphone de la personne référée*Étape 2 - Téléphone Cochez ici si nous pouvons laisser un message à ce numéro Son proche est*son fils / sa filleson père / sa mèreson frère / sa soeurson conjoint / sa conjointeson petit-fils / sa petite-fillemembre de sa famille élargieun ami(e)AutreAutres problématiquesSon proche souffre de*je ne sais pasDépressionPsychoseSchizophrénieTrouble anxieuxTrouble bipolaire (maniaco-dépression)Trouble de la personnalité limite (Borderline)AutreDiagnostic confirmé ?* Oui Non Voici quelques informations qui pourraient guider vos interventions...Cette personne a consenti verbalement à la transmission de ses coordonnées* Oui Non J'aimerais avoir une rétroaction Par courriel Par téléphone Non
